default-logo

OMUZ İNSTABİLİTESİ – TEKRARLAYAN OMUZ ÇIKIĞI – BANKART – SLAP

OMUZ ANATOMİ

OMUZ ANATOMİSİ 2

BANKART TAMİRİ

SLAP

Omuz instabilitesi nedir?

Omuz instabilitesi, omuz ekleminin çok gevşek olduğunu ve omuz başının eklem kapsülü içinde aşırı ve kontrolsüz hareket yapabilmesini tanımlayan bir terimdir. Bazen omuz instabilitesi olan durumlarda omuz ekleminde omuz başı eklem soketinin tamamıyla dışına kayabilir bu duruma çıkık denir ve bu durum omuz instabilitesi olan hastalarda sık karşılaşılan sorunlardandır. Eğer düzgün tedavi edilmezlerse ilerleyen dönemde kireçlenme gelişmesi kaçınılmazdır.

Anatomi 
Omuz eklemini hangi kemikler oluşturur? 

Omuz eklemi üç kemikten oluşur: skapula (kürek kemiği), humerus (üst kol kemiği) ve klavikula ( köprücük kemiği)

OMUZ KEMİK ANATOMİ

Rotator manşet skapulayı humerusa bağlar. Rotator manşet dört adet kasın tendonundan oluşur:supraspinatus, infraspinatus, teres minor ve subskapularis.

rotator cuff resmi

Tendonlar kemiklerin kaslara tutunduğu kısımlarına verilen addır( kiriş ). Kaslar kasıldığında tendonlar aracılığıyla kemikleri çekerek hareket ettirir. Rotator manşet kasları da omuzu glenoid içinde tutmaya yardımcı olur. Omuz ekleminin soketini kürek kemiği nin ( skapula ) glenoid adı verilen kısmı oluşturur. Glenoid oldukça düz ve sığ bir yapıya sahip olduğundan omuzun stabilitesinde tek başına hiç birzaman için yeterli değildir. Glenoidi derinleştirmek, stabiliteyi artırmak için glenoidin çevresinde Labrum adı verilen kıkırdağımsı bir yumuşak doku mevcuttur bu sayede düz ve sığ olan glenoid, fincan gibi derinleşir ve humerus başını stabilize eder.

OMUZ ANATOMİ - LABRUM

Ayrıca omuz eklemini çevreleyen eklem kapsülü denilen su geçirmez bir kese mevcuttur. Eklem kapsülü eklem içini kayganlaştıran ve yağlayan bir sıvı içerir. Bu eklem kapsülünün duvarlarını bağlar oluşturur. Bağlar kemikleri birbirine bağlamaya yarayan yumuşak doku batlarıdır. Omuz eklemi, hareket açıklığı bakımından oldukça özgür bir eklemdir. Geniş bir yelpazede hareket eder. Bu hareket özgürlüğünü omuzdaki eklem kapsülünün esnekliğine borçludur. Ancak omuz hareket açıklığı sınırlarını aşmaya yönelik bir hareket varlığında kapsül ve bağlar gergin hale gelir ve tıpkı tasmasının sonuna gelmiş bir köpek gibi omuzu durdurur ve stabilize eder.

Omuz eklemini hareket kapasitesinin üzerinde zorlayan bir güç olur ve bu güç rotator manşet ve eklem kapsülünün gücüne galip gelirse eklemde çıkık görülür. Çıkıkların %95-97 si öne doğru olur. Yani humerus başı glenoidten öne ve aşağı doğru yer değiştirir. %3-5 lik kısım ise arkaya ve diğer yönleredir.

omuz çıkığı

Bazen de eklem kapsülü gevşekliği nedeniyle humerus başı eklem kapsülü içinde kontrolsüz olarak hareket eder. Tam çıkık olmayabilir ancak omuz sürekli çıkacakmış gibi glenoidin kenarına labrumun üzerine kadar gelir ve tekrar yerine döner. Buna subluksasyon ( yarı çıkık ) denir. Kronik subluksasyonda labrum ve humerus başı zarar görür.

Nedenleri 
Omuz instabilitesi neden olur?

Omuz instabilitesi genellikle omuzda görülen bir çıkığı takiben gelişir. Bu ilk çıkık çok önemlidir ve acilen yerine oturtulmalıdır. İlk çıkıktan sonra yapılan müdehale ile omuz yerine oturtulur. Bu işlem sonrası herşey normale dönmüş gibi görülebilir ancak omuz genellikle instabil kalır. Çünkü omuz çıkığında, humerus başı yuvasını terkederken glenoid çevresindeki labrumu, kapsülü ve bağları yırtarak çıkar. Dolayısıyla belli pozisyonlarda omuz hareket ettirildiğinde stabilizasyonu sağlayan bu yapılar yetersiz kalır. Normal günlük aktiviteler sırasında dahi tekrarlayan çıkıklar gelişebilir.

Bazı durumlarda, omuz instabilitesi bir önceki çıkık olmadan da olabilir. Tekrarlayan bazı hareketler omuz kapsülünde kronik dönemde yavaş yavaş gerilmeye ve gevşekliğe neden olur. Bu durum beyzbolcularda, voleybolcularda, yüzücülerde ve haltercilerde oldukça yaygındır. Eklem kapsülü gevşek, kaslar zayıf olduğunda humerus başı glenoid içinde sürekli kontrolsüz bir kayma hareketi yapar ve sonunda bu olay omuzda dejenerasyona ve kronik ağrıya neden olur.

Bunun dışında vücudun bağ dokularıyla ilgili genetik bazı hastalıklarda da aşırı elastik bağlar neticesinde de omuz instabilitesi görülür. Bağlar çok kolay esneyebildiğinde eklemleri yerinde tutabilmek mümkün olmayabilir. Vücutta birçok eklemde yaygın gevşeklik görülebilir. Ancak omuz gibi stabilitesinin büyük kısmını kemik yapıya değil de yumuşak dokuya borçlu olan eklemlerde çıkıklar daha sık görülür. Bu durumda olan kişiler bazen çift eklemli olarak adlandırılır

Omuz instabilitesi tipleri:
1- Travmatik çıkıklar

Travmatik omuz çıkıkları, bir yöne doğru olan ( genellikle öne, bazen arkaya ve diğer yönlere) belli bir ciddi travma sonrası oluşan , Bankart lezyonu nun ( Glenoid ön tarafındaki labrumun yırtığı) görüldüğü ve tekrarlayıcı çıkıklarında cerrahi tedavi uygulanması gereken durumlardır. Literatürde bu özelliklerinin baş harflerinden yola çıkılarak TUBS instabilitesi ( Travmatik , Unilateral – tek taraflı-, Bankart lezyonu, Surgery -cerrahi-) olarak da adlandırılır.

Tekrarlayan omuz çıkıklarının çok büyük kısmı yaklaşık %90ı bu tiptedir. İlerlemiş durumlarda çok basit günlük aktiviteler sırasında da omuz çıkıkları olabilmekte ve birçok kez acile başvurmak zorunda kalınmaktadır. Bazı hastalar ise bir süre sonra artık çıkıkları kendileri yerine koymayı öğrenirler. Tek tedavi seçeneği cerahidir. Omuz artroskopisi ile bankart tamiri uygulanır.

BANKART TAMİRİ

2. Atravmatik çıkıklar

İlk çıkığın büyük bir travma olmadan , günlük aktiviteler sırasında biraz fazla zorlama sonrasında (taş atma, ani hareket yapma, vs)  geliştiği, çıkığın her yöne olabildiği, genellikle iki omuzu birden etkileyen, tedavisinde fizik tedavinin önemli yer tuttuğu ve cerrahi olarak kapsüler kaydırmanın uygulandığı tiptir. Dolayısıyla literatürde AMBRİ instabilitesi ( Atravmatik , Multidirectional , Bilateral , Rehabilitation , İnferior kapsüler shifting ) adı da verilmektedir. Bu hastalarda çok basit şekilde tekrarlayan omuz çıkığı olmakta ve fizik tedavi ile çok başarılı sonuçlar alınmaktadır. Fizik tedaviye yanıtsız olgularda omuz artroskopisi ile kapsüler kaydırma işlemi sonucunda hastalar tedavi edilir.

3- İstemli çıkıklar

Bazı kişiler omuzlarını bilerek ve isteyerek çıkarıp tekrar yerine koyabilirler. Bu hastalarda yukarıda bahsedilen AMBRİ tipi çıkıklara ilaveten psikiatrik bozukluklar da vardır. Tedavi için öncelikle hastaların psikolojik- psikiatrik tedavi almaları ve istemli olarak yaptıkları çıkık oluşturacak hareketlerden vazgeçmeleri gerekir. Sonrasında AMBRİ çıkıktaki gibi tedavisi sürdürülür. Fizik tedaviye rağmen çıkıklar sürerse ameliyat gerekir. Ancak psikolojik komponentin de olması nedeniyle başarı şansı belki de en az olan çıkık tipidir.

Belirtiler 
Omuz instabilitesi ne gibi şikayetlere neden olur?

Omuz instabilitesi çeşitli şikayetlere neden olur. Sık subluksasyon olması bu şikayetlerden biridir.Omuzun bazı pozisyonlarda kaydığı hissedilebilir ve omuzda sürekli bir gevşeklik ve güvensizlik hissi vardır. Bazı hareketler sırasında omuz çıkacakmış gibi hissedilebilir.Örneğin fırlatma hareketi sırasında el , başın üzerine kaldırılrken genellikle bu şekilde hissedilir. Omuz subluksasyonunda genellikle hızlı ve anlık gelişen bir ağrı hissedilir, sanki omuzda bir kayma, bir sıkıştırma oluyormuş şeklinde algılanır. Zamanla hasta subluksasyona neden olan hareketleri engellemeyi öğrenir.

Zaman geçip instabilite ilerledikçe gevşeklik artar ve omuzda sık aralıklarla çıkıklar gelişir. Birçok kez acil servise başvurmak zorunda kalınır. Çok sık aralıklarla çıkıkları gelişen hastalarda omuz bazen o kadar gevşek hal alır ki hastalar çıkıklarını kendileri yerine oturtur hale gelebilirler. Ancak her çıkık gelişiminin omuzdaki yapılara biraz daha zarar verdiği unutulmamalıdır.

Omuz çıkığı nın kliniği çok dramatiktir. Hastalar şiddetli ağrı ile gelirler. Sıklıkla çıkık olan taraf kolu vücuda bitişik halde diğer elleri ile çıkık taraf dirseği tutarak acile başvurur.Omuz çıkığı nda omuzda belirgin deformite dikkati çeker. Tüm yönlere hareketler aşırı ağrılı ve kısıtlıdır. Ayrıca omuz çıkığı nda omuz çevresi sinirlerin de ( aksiller sinir ) zarar görebileceği akılda tutulmalıdır. Bu durumda omuzda bir bölgede uyuşukluk veya his kaybı gelişebilir. Kaslarda güçsüzlük gelişebilir. Sinirde tam kopma yoksa genellikle bu durum geçicidir. Omuz çıkığı bu nedenlerle acil müdehale gerektiren bir durumdur.

Tanı
Omuz instabilitesi – tekrarlayan omuz çıkığı – kronik subluksasyon tanı için neler yapılır?

Omuz instabilitesi düşünüldüğünde doktorunuz öncelikle ayrıntılı tıbbi öykü ve fizik muayenenizi yapacaktır. Omuz instabilitesi için hastanın anlattığı hikaye ve hekimin yaptığı fizik muayene ile tanı çok büyük ölçüde konulur. Hastaların çok büyük kısmında tekrarlayan çıkık hikayesi zaten vardır. Bir kısım hasta büyük bir travma sonrası ilk çıkığını yaşarken bir kısım hastada ise normal kişilerde çıkığı neden olmayacak şiddette bir travma sonrası omuz çıkığı ortaya çıkar. Örneğin taş atarken, hapşırma sırasında ya da gece uyurken çıkıklar gelişebilir. Bunların dışında bazı hastalar omuzlarında sürekli güvensizlik hissinden yakınırlar. Hekiminiz bu öykü sonrası omuz instabilitesinden şüphelenir ve muayenenizi bu doğrultuda yapar. Omuz hareket açıklığı değerlendirilmesi, hangi hareketlerin ağrıya neden olduğu ve en önemlisi korkutma testi ( aprehension testi – omuzun yana doğru açılıp dışa doğru döndürülmesi ve bu sırada humerus başının öne doğru itilmesiyle hasta omuzunun çıkacağı hissine kapılır ) tanıda oldukça değerlidir.

omuz_korkutma

Öykü ve fizik muayene sonrasında hekiminiz sizden röntgen ve MR tetkiki isteyecektir. MR değerlendirmesi eklem içi hangi yapıların zarar görmüş olduğunu anlamak için ve olası cerrahinin planlaması için gereklidir.

Akut çıkıklarda röntgen çekilerek ek patoloji (kırık) olup olmadığı ve ayrıca çıkığın hangi yöne olduğu anlaşılır. Çıkık yerine konulduktan sonra tekrar röntgen çekilerek redüksiyon görüntülenir.

Tedavi 
Ne gibi tedavi seçenekleri mevcuttur? 

1-Cerrahi dışı tedavi 

Hekiminizin ilk amacı ağrınızı kontrol etmek olacaktır. Bunun için ilk aşamada tedavi istirahat ve antiinflamatuar ilaç kullanımını kapsar. Bunun dışında hekiminiz iyi bir rehabilitasyon programına dahil olmanızı sağlayacaktır. İlk başta hastalara omuz çıkığına neden olacak tehlikeli hareketler ve pozisyonlar konusunda bilgi verilir.
İnflamasyon ve ağrı için zamanına göre sıcak ya da soğuk uygulamalar yapılabilir. Çeşitli fizik tedavi protokolleri ile omuz eklemi hareket açıklığı ve rotator manşet ve omuz çevresi kasları güçlendirilir. Humerus başını glenoid içinde tutabilmek için gerekli kas gruplarının koordine çalışabilmesi için gerekli egzersizler öğretilir. Bunlar omuzun stabilitesini artırmak ve güvenli ve ağrısız omuz hareket açıklığı elde edebilmek için yardımcıdırlar. Bu şekilde altı ile sekiz hafta arası bir fizik tedavi gerekebilmektedir.

2-Cerrahi tedavi

Konservatif tedavinin omuzun stabilitesini sağlamakta yetersiz kaldığı birçok hastada cerrahi tedavi gerekmektedir. Omuzu stabilize etmek için uygulanan farklı cerrahi prosedürler vardır. Bu yöntemlerin çoğu gevşek olan bağ ve kapsülü sıkılaştırmayı amaçlar. Gevşeklik en sık olarak eklem kapsülünün ön ve alt kısımlarındadır.

Omuz instabilitesi için cerrahi tedavi açık ya da kapalı ( artroskopik ) yöntemlerle yapılabilir.

OMUZ ARTROSKOPİSİ .

OMUZ ARTROSKOPİSİ PORTALLER

Omuz artroskopisi nin açık yöntemlere göre bir takım üstünlükleri vardır.

Herşeyden önce omuz artroskopisi sırasında omuz ekleminin içi ayrıntılı görüntülenir ve başka patolojiler de aynı anda tespit edilerek tedavisi yapılabilir.

Omuz artroskopisi ile mevcut diğer patolojiler ( SLAP , loose body vb) tedavi edilebilir.

Omuz artroskopisi sırasında arka kapsüle de müdehale edilebilir.

Omuz artroskopisi sonrası açık cerrahiye göre ağrı daha azdır

Omuz artroskopisi sonrası rehabilitasyon süreci daha kolaydır.

Omuz artroskopisi sonrası omuzda rotasyonlarda kısıtlanma görülme riski daha azdır

Omuz artroskopisi sadece birkaç delikten gerçekleştirildiğinden kozmetik olarak daha iyidir

Omuz artroskopisi ile daha kısa ameliyat süresi ve buna bağlı komplikasyon riski daha azdır.

Omuz artroskopisi ile enfeksiyon riski çok daha azdır

Bu gibi avantajlar gözönünde bulundurulduğunda omuz artroskopisi iyi bir seçenektir.